| 注文者 |
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御住所 |
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配送希望日時 |
月 日 |
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□午前中 □12-14 □14-16 □16-18 □18-20 □20-21 |
| 御注文日 |
月 日 |
メールアドレス |
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●〠この用紙を印刷し下記に御記入の上faxを送信してください。fax番号又はメールアドレスを記載頂ければ、折り返し確定した注文内容をfax又はメールを送信致します
| 商品名又は商品番号 |
販売価格 |
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| 商品代金小計 |
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| 送料（1万円以上無料） |
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| 金額合計 |
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| ●お支払い方法（1か所のみチェックして下さい。） |
| □ 代金引換（別途315円がかかります。1万円以上で手数料無料） |
| □ 銀行振込（手数料の負担をお願いします。 北洋銀行円山公園支店 普通 0002189)） |
| □ ゆうちょ銀行間の振替（9/30まで手数料無料、お手持ちの振替可能な口座から当社のゆうちょ口座へ郵便局ＡＴＭよ り振替して下さい。） 19080 番号17255821 |
| □ 郵便振替用紙 （手数料当社持ちの振替用紙を商品に同封致します。お近くの郵便局よりお支払い下さい） |
| ●送り先が異なる場合のみ下記に記載して下さい |
| 送り先名前 |
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電話 |
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fax番号 |
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| ご住所 |
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〠 〒064-0802 札幌市中央区南2条西23丁目2-17 電話011-611-7559URL http://www.nakayamasu.com
✉ E-mail shop@nakayamasu.com fax番号 011-643-9959
●送料 北海道450円 東北 ９５０円、 関東信越 １０５０円 中部北陸 １１５０円、 関西 １２５０円、 中国 １３５０円
四国 １４５０円、 九州 １５５０円
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